Заявление на возврат денежных средств

ПОДГОТОВЬТЕ ПАКЕТ ДОКУМЕНТОВ

К заявлению необходимо приложить копии платежных документов, указанных в заявлении. При отсутствии в заявлении скан-копий подтверждающих оплату документов, заявление, к сожалению, не может быть рассмотрено.

Если оплата услуг производилась в Личном кабинете Клиник, к заявлению на возврат необходимо приложить скан-копию чека об оплате (чек об оплате от банка приходит автоматически на электронную почту, указанную плательщиком при совершении оплаты).

Если оплата услуг осуществлялась в регистратуре при очном посещении, к заявлению на возврат необходимо приложить скан-копию кассового чека и скан-копию подписанного договора на оказание платных медицинских услуг.

ЗАПОЛНИТЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

  • Внимательно укажите все свои данные и точную сумму возврата в электронной форме на странице ниже.
  • Прикрепите скан-копии необходимых документов. Убедитесь, что качество скан-копий удовлетворительное и позволяет прочесть данные.

СРОК ВОЗВРАТА 

Заявление рассматривается в течение 10 рабочих дней. Возврат денежных на карту может занять до 30 дней в зависимости от банка-отправителя.

    ФИО заявителя

    Паспортные данные заявителя

    Контакты заявителя

    Детали заявления на возврат

    Банковские реквизиты

    Прикрепить файлы: копия договора, чека

    Файл 1:

    Файл 2:

    Файл 3:

    Файл 4:

    Файл 5:

    Файл 6: